Mortalité et santé dans les pays du Sud

Depuis 1950, la plupart des pays en développement ont bénéficié de progrès rapides en matière de santé. Pour autant, certaines populations, en particulier en Afrique subsaharienne, connaissent une mortalité encore élevée. Avec le vieillissement démographique, le poids des maladies non transmissibles dans la mauvaise santé et dans la mortalité a augmenté mais les maladies infectieuses et parasitaires sont encore loin d’être éradiquées. Dans les pays du sud, et en particulier en Afrique, la statistique publique est souvent insuffisante et incomplète pour mesurer finement les niveaux et les tendances de la mortalité et plus encore pour identifier précisément les maladies dont souffrent et meurent les populations.
Une partie des projets de cet axe ont pour objectif de mieux connaitre les niveaux et les tendances de la mortalité des femmes et des hommes au fil des âges de la vie et selon leurs caractéristiques sociales. Les autres projets portent plus spécifiquement sur la transition sanitaire en s’intéressant aux causes de décès, ainsi qu’à l’état de santé des populations. De nombreuses sources de données sont mobilisées de manière indépendante ou croisée, du niveau national au niveau local (données sanitaires et systèmes d’enregistrement à l’état civil, recensements, enquêtes représentatives au niveau national, observatoires de population, études de cohortes…). Tous les projets s’inscrivent dans le cadre de collaborations internationales.

Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, la plupart des pays en développement, aujourd’hui communément appelés pays du sud en français, ont bénéficié de progrès rapides en matière de santé. En Afrique subsaharienne, les années 1990 et 2000 ont été marquées par un arrêt général en lien avec la pandémie de VIH/sida mais aussi la persistance de crises économiques et politiques. Malgré une reprise importante des progrès depuis les années 2010, cette région du monde reste en retard par rapport aux autres régions. De manière générale, les objectifs du développement durable fixés en 2015 maintiennent l’attention sur l’insécurité alimentaire, la santé des enfants, la santé maternelle, et la lutte contre les maladies infectieuses et parasitaires (VIH/sida, tuberculose, paludisme…), une lutte renforcée par la pandémie du covid19 dont on a encore du mal à appréhender l’impact dans les pays où les statistiques sanitaires sont déficientes.
Le déclin de la mortalité des enfants de moins de 5 ans est associé à une concentration des décès durant la période néonatale (28 jours après la naissance). De ce fait, les ODD visent maintenant à réduire la mortalité néonatale à moins de 12 décès par naissances vivantes dans tous les pays du monde d’ici à 2030. L’attention croissance pour la période néonatale s’accompagne aussi d’une attention nouvelle pour les mort-nés. Actuellement, plus de 75% décès néonataux et des mort-nés ont lieu en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne. À ces très jeunes âges, ces deux régions présentent les taux de mortalité les plus élevés au monde, mais aussi un déclin plus lent qu’attendu. Aujourd’hui, la source d’information la plus à même de mesurer et d’expliquer ces excès de mortalité sont les observatoires de population qui comportent un suivi des grossesses. .
Les ODD mettent aussi en exergue le besoin de réduire la mortalité liée aux maladies non transmissibles qui survient de manière prématurée dans beaucoup de pays pauvres. Avec le vieillissement démographique, le poids des maladies non transmissibles (essentiellement maladies cardiovasculaires, cancers, maladies respiratoires et diabète) dans la mortalité augmente. Du fait d’une urbanisation rapide et du développement, on assiste parallèlement à une montée de maladies dites de sociétés (obésité, hypertension…) liées aux comportements des individus qui constituent des facteurs de risque de maladies non transmissibles (manque d’activité physique, alimentation éséquilibrée…).
Les individus qui souffrent de ces maladies chroniques vivent en mauvaise santé ou avec des incapacités et tout comme dans les pays du Nord, on commence à s’intéresser à la qualité des années de vie gagnées sur la mortalité.
Enfin, l’environnement et l’exposition à la pollution sont devenus des préoccupations majeures qui ont émergé dans la dernière décennie, tout comme les inégalités de santé, qu’elles soient de nature géographique ou socioéconomique (no one left behind des ODD).

La mesure des indicateurs démographiques et sanitaires dans les pays du sud est une préoccupation centrale des projets développés dans cet axe. En effet, la statistique publique y est souvent insuffisante et incomplète, pour mesurer finement les niveaux et les tendances de la mortalité et plus encore pour identifier précisément les maladies dont souffrent et meurent les populations.
Le premier groupe de projets rassemblés dans cet axe a pour objectif de mieux connaitre les niveaux et les tendances de la mortalité des femmes et des hommes au fil des âges de la vie et selon leurs caractéristiques sociales. Le second groupe de projets porte plus spécifiquement sur la transition sanitaire en s’intéressant aux causes de décès, ainsi qu’à l’état de santé des populations (maladies et handicap).

De nombreuses sources de données sont mobilisées de manière indépendante ou croisée, du niveau national au niveau local : données sanitaires et système d’enregistrement à l’état civil quand ils existent, enquêtes représentatives au niveau national telles que les enquêtes démographiques et de santé, observatoires de population, recensement, études de cohortes, etc.

Dans les pays du Sud, les observatoires de population fournissent des données sur les causes de décès non disponibles par ailleurs grâce aux informations recueillies auprès des proches sur l’histoire de la maladie et des symptômes survenus avant le décès. Ces informations peuvent être lues par des médecins pour déterminer une cause probable de décès ou saisies pour attribuer de façon plus objective des causes vraisemblables à l’aide d’une approche bayésienne (Sankoh et Byass 2014). L’INED a une longue expérience dans la collecte de données d’observatoires de population et est aujourd’hui impliqué dans les trois suivis de population situés en milieu rural au Sénégal (Bandafassi, Niakhar et Mlomp) qui font partie des sites pionniers avec certaines populations suivies depuis les années 1960 et pour toutes un suivi exhaustif depuis le milieu des années 1980 (Delaunay et al. 2013, Pison et al. 2014, Pison et al. 2018). Des collaborations étroites sont entretenues avec des partenaires privilégiés sur des observatoires plus récents notamment l’Institut supérieur des sciences de la population (ISSP) de l’Université de Ouagadougou qui conduit l’Observatoire de la population de Ouagadougou (OPO) et suit ainsi plusieurs quartiers situés à la périphérie de la capitale du Burkina Faso, faisant de l’OPO un des rares observatoires urbains en Afrique, et l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) qui a mis en place une observation démographique et sanitaire dans la zone semi‐rurale de Moramanga.

Peu de pays africains disposent d’un système exhaustif d'enregistrement des décès, et la mortalité par cause est donc souvent modélisée, à défaut d’être mesurée. En dehors de l'Afrique du Sud et de certains territoires insulaires, seule une minorité de décès sont déclarés à l’état civil, et cette déclaration n’est pas nécessairement associée à l’établissement d’une cause de décès par du personnel de santé qualifié. Madagascar ne fait pas exception. Cependant, dans les grandes villes, l’enregistrement des décès est plus systématique, car il est nécessaire à l’obtention de permis d’inhumer. À Antananarivo, la capitale malgache, les registres conservés au Bureau Municipal d’Hygiène d’Isotry (BMH) ont déjà permis de documenter l’évolution de la mortalité par cause depuis les années 1970 (Masquelier et al.2014, Waltisperger et al. 1998, Waltisperger et Meslé 2005).

Au‐delà de la collecte, ces travaux s’inscrivent dans de le cadre de nombreuses collaborations existantes que ce soit au niveau local, national ou international dans le cadre de collaborations individuelles, de partenariats institutionnels ou de projets sur conventions (NIH, AFD…). L’Ined collabore également avec différentes organisations internationales (Division de la Population des Nations Unies, Unicef, OMS) dans le but de contribuer au développement d’outils méthodologiques permettant d’améliorer le suivi les ODD.
Des collaborations sont notamment en cours dans le cadre du projet sur la mortalité des enfants avec le Bangladesh, l’Inde, la Turquie, l’Egypte, et l’Iran. Ce projet comporte également des collaborations avec différentes universités au niveau international, notamment la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, l’University of Pennsylvania, et la London School of Hygiene and tropical Medicine.